Een casus nader beschouwd: TOS en dyslexie

Zowel op het gebied van diagnostiek als behandeling is er veel overlap tussen TOS (taalontwikkelingsstoornis) en dyslexie. Maar er zijn ook grote verschillen. Hoe ga je hiermee om? Twee leden van de NKD-Kwaliteitscommissie, Jorna Serrarens en Barend Spijkers*, bespreken een casus die is gebaseerd op de dagelijkse praktijk. Zij zetten uiteen welke keuzes zijn gemaakt en welke afwegingen daaraan ten grondslag lagen. Ook benoemen ze verschillende specifieke punten die voor zorgaanbieders, scholen en poortwachters interessant zijn.

TOS en dyslexie staan volop in de belangstelling. Veel onderbouwde informatie is te vinden in het Protocol Dyslexie Diagnostiek & Behandeling  3.0 en in de Brede vakinhoudelijke richtlijn dyslexie. Ook op andere plekken krijgt deze specifieke comorbide problematiek aandacht. Bijvoorbeeld tijdens een serie inspiratiewebinars die het NKD afgelopen najaar organiseerde en tijdens een webinar dat bijzonder hoogleraar Elise de Bree eerder dit jaar tijdens het SDN-congres verzorgde.

CASUS

De casus die Jorna Serrarens en Barend Spijkers uiteenzetten gaat over Sofie, een meisje van 10 jaar dat in groep 6 van het reguliere basisonderwijs zit. De casus geeft inzicht in het voortraject op school, het dyslexieonderzoek en de dyslexiebehandeling.

Het voortraject

Beleid school

De school van Sofie hecht veel belang aan vroegsignalering. Als er signalen zijn die kunnen wijzen op TOS of dyslexie overlegt de groepsleerkracht altijd met de kwaliteitscoördinator dyslexie of de ib’er. Om beter zicht te krijgen op een mogelijke problematiek, gebruikt de school een (zelf ontwikkelde) Werkmap fonemisch bewustzijn en een Signaleringslijst TOS en dyslexie. Als er serieuze twijfels zijn over de taalontwikkeling van een kind, gaat de school altijd met de ouders om tafel. De school adviseert hen om contact op te nemen met een gespecialiseerde logopedist. Daarnaast consulteert de school altijd een begeleider passend onderwijs of een ambulant begeleider van bijvoorbeeld Kentalis of Auris.

Sofie

Taal is altijd al moeilijk geweest voor Sofie. Al in de voorschoolse periode zijn er zaken die opvallen. De ouders vertellen daarover dat het brabbelen niet goed ging en dat het lang duurde voordat Sofie woordjes en zinnen ging spreken. Beide ouders ondervonden zelf vroeger ook taalproblemen, de vader heeft dyslexie.
In groep 1 en 2 wordt duidelijk dat Sofie forse fonologische en fonemische problemen heeft. In groep 2 wordt een logopedist ingeschakeld. Zij neemt een breed taalonderzoek af en stelt TOS vast. Vanaf dit moment krijgt Sofie voor langere tijd intensieve logopedische ondersteuning en begeleiding. Dit resulteert in een grote groei in haar spraakontwikkeling.
In groep 3 wordt duidelijk dat Sofie forse problemen heeft met lezen, automatiseren en de pragmatiek van taal. De verkeerde uitspraak van klanken leidt tot problemen bij het hardop lezen. En de verkeerde uitspraak van woorden leidt op haar beurt tot een verminking van de spelling. De school zet diverse interventies in op ondersteuningsniveau 2 en 3, met name op het gebied van technisch lezen. De problemen blijken echter hardnekkig. Vermoed wordt dat er (naast TOS) óók sprake is van dyslexie.
Uiteindelijk wordt Sofie pas in groep 6 aangemeld voor een diagnosetraject dyslexie.

Aandachtspunten voor scholen

• Signalen bij peuters en kleuters die kunnen wijzen op TOS:
  • problemen met fonologisch en fonemisch bewustzijn,
  • moeilijkheden in de spraakproductie/de uitspraak van klanken,
  • verbasteren van woorden en zinnen,
  • systematische problemen bij grammaticale kennisontwikkeling,
  • problemen in de pragmatiek,
  • moeite met sociale interactie of het sociale taalgebruik,
  • woordvindingsproblemen.
• Logopedisten kunnen een compleet taalonderzoek doen of een articulatieonderzoek. Dat is een groot verschil. Als er signalen zijn van TOS heeft een breed taalonderzoek de voorkeur. Hierin is niet alleen aandacht voor fonologische/fonemische problemen, maar bijvoorbeeld ook voor grammatica en semantiek.
• Is er een vermoeden van TOS of is TOS vastgesteld? Dan is er sprake van een verhoogd risico op dyslexie. Wees hier alert op en ga na of er sprake is van één problematiek (TOS) of van twee problematieken (TOS én dyslexie).
• De school in deze casus zet diverse interventies in op ondersteuningsniveau 2 en 3. De logopedische behandeling is dan inmiddels beëindigd. De school had kunnen overwegen om de logopedische behandeling van TOS te continueren. Bij het maken van deze afweging, had een poortwachter of dyslexieaanbieder kunnen worden geraadpleegd. De behandeling door een gespecialiseerde logopedist had onder meer duidelijk kunnen maken in welke mate de fonologische/fonemische problemen hardnekkig waren en hoe leerbaar Sofie is. Als de behandeling niet tot groei in het fonologische en fonemische bewustzijn had geleid, was er onvoldoende fundament om een dyslexiebehandeling in te zetten. De fonologie is immers een bepalende factor om succes te boeken bij lezen en spellen.
  Voor het bepalen van de tijdsspanne waarbinnen de groei moet worden gezien, kunnen de Cito-afnames worden gebruikt. Een eenvoudige stelregel: gebruik één Cito-hoofdafname als voormeting en één Cito-hoofdafname als effectmeting. In de tussenliggende tijd vindt de logopedische behandeling plaats.
• Kijkend naar het totale beeld van Sofie (TOS, familiaire geschiedenis), had zij eerder aangemeld kunnen worden. Wellicht al in groep 3 of 4. De logopedist en de poortwachter of dyslexieaanbieder hadden hierover kunnen meedenken met de school.

Aandachtspunten voor poortwachters

• Een vermoeden van TOS of een TOS-diagnose is geen reden meer om iemand uit te sluiten van de vergoede dyslexiezorg.
• Kijk in voorkomende casussen kritisch of er fonologische problemen spelen. Als dat niet het geval is, is het zeer de vraag of dyslexiezorg passend is (zie ook voorgaande ‘aandachtspunten voor scholen’).
• Wees alert op de leerbaarheid van het kind (zie ook voorgaande ‘aandachtspunten voor scholen’).
• Bij twijfel over de voorliggende zorg, de problematiek en de groei van het kind of de leerbaarheid van het kind: ga in gesprek met de dyslexieaanbieder.

De diagnostiek

Kinderen met taalproblemen en kinderen met leesproblemen ondervinden op dezelfde taaldomeinen andere problemen. We weten dat een dyslexieproblematiek en TOS naast elkaar kunnen bestaan. Als Sofie in groep 6 zit, meldt de school haar aan voor een dyslexieonderzoek. De dyslexiepraktijk besluit om het onderzoek in te zetten. Daarbij spelen onder meer de volgende afwegingen een rol:

• Sofie is al behandeld voor TOS.
• Sofie heeft voor haar lees- en spellingproblemen ondersteuning gekregen op niveau 2 en 3.
• In de logopedische behandeling heeft Sofie groei laten zien in fonologisch/fonemisch bewustzijn.

De diagnostiek maakt duidelijk dat:

• Er sprake is van een significante woordleesachterstand.
• Sofie over benedengemiddelde tot laaggemiddelde cognitieve capaciteiten beschikt.
• De verwerkingssnelheid van Sofie relatief sterk ontwikkeld is.
• Het werkgeheugen van Sofie relatief zwak ontwikkeld is.
• Sofie bij spelling veel uitluisterfouten maakt. TOS kan mogelijk een rol spelen in de fonologische verwerking. Haar leesproblemen kunnen niet enkel verklaard worden vanuit TOS; de aanname is dat ze hun oorsprong vinden in een dyslexieproblematiek.
• Er is sprake van een familiaire belasting voor dyslexie.
• De lees- en spellingproblemen staan op de voorgrond.
• De pragmatische taal is geen belemmerende factor meer voor het functioneren op school.
• Sofie voldoet aan de classificerende en validerende criteria voor ernstige dyslexie.

De diagnose maakt duidelijk dat de dyslexie de primaire stoornis is; TOS is de secundaire stoornis. Op basis van de diagnose geeft de praktijk een indicatie voor een dyslexiebehandeling af.

De behandeling

Voor Sofie wordt een op maat gesneden behandeling ingezet. Een aantal in het oog springende aspecten daarvan:

• Door TOS heeft Sofie grote problemen met de uitspraak van klanken, met lees- en spellingsproblemen tot gevolg. In de dyslexiebehandeling wordt daarom sterk ingezet op het fonologisch/fonemisch bewustzijn en uitluisterstrategieën.
• Op sociaal-emotioneel gebied kunnen dyslexie en TOS niet los van elkaar worden gezien; beide hebben grote impact op Sofie. De sociaal-emotionele component krijgt dan ook extra veel aandacht in de behandeling. De psycho-educatie is integraal onderdeel van alle behandelsessies. Dit vraag veel van de behandelvaardigheden van de dyslexieprofessional, onder meer op het gebied van feedback geven. Enkele behandelingen zijn volledig gewijd aan het verminderen van de onzekerheid en het vergroten van het zelfvertrouwen van Sofie. Doel is om te zorgen dat zij weer in de leermodus durft te komen. Hierbij kan eventueel gebruik worden gemaakt van de zogenoemde leerkuil.
• De auditieve verwerking van Sofie is zwak, zij is meer visueel ingesteld. In de behandeling worden het auditieve en het visuele aspect daarom in samenhang aangeboden. Er wordt gewerkt in de driehoek van wat je ziet, wat je hoort en wat het betekent. Op die manier krijgt Sofie meer ‘kapstokjes’ om kennis te laten beklijven.
• ‘Begrijpen waarom je leert’ is een essentieel uitgangspunt in het behandelprogramma. Het behandelprogramma richt zich niet op de ‘quick wins’, bijvoorbeeld door dezelfde stof te gaan oefenen als op school. Want daarmee zou Sofie in het bewuste jaar wellicht op een hoger Cito-niveau komen, maar kan het jaar erna een terugval worden verwacht. Om ook op langere termijn succesvol te kunnen zijn, is een diepe verankering van taalbegrip en van enthousiasme voor taal van wezenlijk belang. Dit sluit aan bij de taxonomie van Bloom (1956), die als belangrijke basis in de Onderwijskunde wordt gezien. In zijn taxonomie staat het verschil centraal tussen deep learning (betekenisvol leren) en rote learning (herkennen en oproepen van feitenkennis).
• De sterke punten van Sofie worden zoveel mogelijk benut, de zwakke punten worden niet vergeten. In harmonie wordt hier in de behandeling aandacht aan besteed.
• Ouders en school worden actief betrokken bij de behandeling. Zij krijgen handvatten om hun rol van co-therapeut in te vullen. Dit draagt bij aan de effectiviteit van de behandeling en aan de continuïteit van de ondersteuning die het kind nodig heeft/krijgt (ook nadat de behandeling is afgesloten).
• De gespecialiseerde logopedist die Sofie heeft behandeld voor TOS, wordt ook betrokken bij de dyslexiebehandeling. Dat past uitstekend in de NKD Leidraad Uitwerking verantwoorde werktoedeling voor de organisatie (versie 1.0). <<link https://www.nkd.nl/app/uploads/2022/04/20220414-Leidraad-uitwerking-nvwt-organisatie-versie-1.0.pdf
• Er wordt in het traject meer tijd dan gangbaar ingeruimd voor afstemming met school, ouders en logopedist.
• Sofie is op dit moment nog bezig met haar dyslexiebehandeling. De dyslexieaanbieder ziet graag dat Sofie na afloop van de dyslexiebehandeling weer teruggaat naar de logopedist, zodat daar verder kan worden gewerkt aan TOS. De fonologie kan een integraal onderdeel zijn van dat behandeltraject.
• De dyslexieaanbieder wil na afloop van het behandeltraject extra aandacht besteden aan de inzet van (compenserende) hulpmiddelen. De aanbieder wil niet alleen een advies geven maar ook de implementatie ervan monitoren. Zo nodig is de dyslexieaanbieder bereid daar zelf een actieve rol in te spelen.

Reflectie

Reflecterend op de casus doen Jorna Serrarens en Barend Spijkers de volgende aanbevelingen:

• Als er sprake is van samengaande problematieken, vraagt dat veel van jou als professional. Het is nóg belangrijker om voortdurend te reflecteren op je eigen aanpak. Protocol 3.0 is richtinggevend maar niet heilig. Stel jezelf steeds weer de vraag: profiteert het kind voldoende van mijn behandeling en van mijn aanbod? Kan ik nog iets wijzigen in mijn aanpak? Waar kan dit kind het meest van profiteren? Er zijn mogelijkheden om af te wijken van het protocol, maar doe dat altijd beredeneerd en onderbouwd.
• Op basis van alle gegevens in de diagnostiek worden einddoelen opgesteld, opgedeeld in kleinere tussenstappen. Dit is een inschatting die de professional met zijn/haar klinische blik maakt. Soms verrast een kind de behandelaar en laat een sterke groei zien. Het komt ook voor dat het probleem dusdanig hardnekkig is dat de groei (zeer) beperkt is. Stel in die gevallen het einddoel bij. Doe dat in overleg met alle betrokkenen.
• Om goed af te blijven stemmen op de totale ontwikkeling van Sofie is een regelmatig MDO met periodieke evaluaties noodzakelijk.
• Trek al in een vroegtijdig stadium op met alle partners in de keten. Dat vergroot de kans dat je op het juiste moment de juiste dingen doet, en dat de juiste professional op het juiste moment aan zet is. Door samen op te trekken, opereer je het meest effectief en kun je de meeste groei/ontwikkeling bij het kind bewerkstelligen. Het heeft een gunstig effect op de nazorg, op de effecten van de behandelingen op langere termijn en op de doorzet van de ingezette groei.

*Jorna Serrarens is orthopedagoog-generalist. Jorna is hoofd Zorg bij Berkel-B.
*Barend Spijkers is GZ-psycholoog/NIP psycholoog k&j en orthopedagoog. Barend is eigenaar van Praktijk Barend Spijkers.